Praktyka lekarska czy podmiot leczniczy – co wybrać ?

Działalność lecznicza lekarza Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 roku tzw. działalność leczniczą, która polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych w ramach działalności gospodarczej, można prowadzić w dwóch formach: jako praktykę zawodową lekarza albo jako podmiot leczniczy (pojęcie to jest tożsame z pojęciem tzw. NZOZ na gruncie uchylonej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej). Praktyka zawodowa lekarza Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej, zwaną dalej u.dz.l. (art. 5 ust. 2), lekarz może wykonywać zawód w formie: a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, b) spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska. Ustawodawca wyróżnił tutaj kilka rodzajów praktyk lekarskich:

■ ogólna/specjalistyczna – według kryterium specjalizacji lekarza,

■ jednoosobowa/grupowa – według kryterium kręgu lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach jednej praktyki; praktyka indywidualna oznacza, że lekarz będący jej właścicielem jest uprawniony wyłącznie do udzielania świadczeń zdrowotnych w jej ramach; praktyka grupowa – jak nazwa wskazuje – to praktyka co najmniej dwóch lekarzy, przy czym aby wspólnie prowadzić taką praktykę, muszą oni być wspólnikami spółki cywilnej, jawnej lub partnerskiej,

■ gabinet/praktyka na wezwanie albo praktyka wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład; praktyka zawodowa lekarza prowadzona jako gabinet – umożliwia stacjonarne udzielanie świadczeń zdrowotnych w miejscu wskazanym przez właściciela praktyki jako gabinet, który spełnia dodatkowe wymagania, a także udzielanie świadczeń zdrowotnych na wezwanie. Dlatego lekarz, lekarz dentysta, który uzyskał wpis do rejestru jednej z praktyk „stacjonarnych”, nie musi dodatkowo rejestrować praktyki na wezwanie. Praktyka na wezwanie, nazywana czasem wyjazdową, to szczególny rodzaj praktyki – nie wymaga posiadania stacjonarnego gabinetu. Wydaje się, że w przypadku lekarzy dentystów ten rodzaj praktyki ma niewielkie zastosowanie. Należy pamiętać, że cechą tej praktyki jest to, iż wezwanie winno pochodzić od pacjenta albo osoby trzeciej, przypadek medyczny powinien mieć charakter nagły. Praktyka wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład to rodzaj praktyki umożliwiający lekarzowi udzielanie świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy cywilnoprawnej w danym podmiocie leczniczym.

Wymogi rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach praktyki zawodowej

1. Wpis do CEIDG Niezależnie od rodzaju praktyki zawodowej niezbędnym warunkiem wstępnym do rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej jest uzyskanie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.

2. Uprawnienia ogólne Zgodnie z art. 18 ustawy o działalności leczniczej lekarz, który chce zarejestrować praktykę lekarską, musi posiadać prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty oraz nie może być: a) zawieszony w prawie wykonywania zawodu ani ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych na podstawie przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty lub przepisów o izbach lekarskich (przez okręgową radę lekarską w związku z niedostatecznym przygotowaniem zawodowym lub niezdolnością do wykonywania zawodu albo w toku postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej), b) ukarany karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu, c) pozbawiony możliwości wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem środka karnego zakazu wykonywania zawodu albo zawieszony w wykonywaniu zawodu zastosowanym środkiem zapobiegawczym. Przy czym w przypadku punktów a i c nie każde zawieszenie w prawie wykonywania zawodu czy zastosowanie środka karnego lub zapobiegawczego będzie negatywną przesłanką do rejestracji praktyki zawodowej – np. w sytuacji gdy ograniczenie w wykonywaniu określonych czynności medycznych będzie dotyczyło wąskiego wycinka medycyny. W takim przypadku rejestracja praktyki lekarskiej w zakresie nieobjętym zakazem będzie dopuszczalna.

3. Specjalizacja W przypadku gdy lekarz chce zarejestrować jeden z rodzajów praktyk specjalistycznych zgodnie z art. 18 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej, winien posiadać specjalizację w dziedzinie medycyny odpowiadającej rodzajowi i zakresowi wykonywanych świadczeń zdrowotnych w swojej praktyce. Wykaz specjalizacji lekarskich i lekarsko-dentystycznych jest określony w rozporządzeniu ministra zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 roku w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów.

4. Pomieszczenia gabinetu Art. 18 ust. 1 pkt 3 ustawy nakłada na lekarza chcącego zarejestrować praktykę lekarską stacjonarną wymogi dotyczące pomieszczenia, w którym będą udzielane świadczenia zdrowotne. Musi ono odpowiadać wymaganiom: ogólnoprzestrzennym, sanitarnym i instalacyjnym, być wyposażone w produkty lecznicze, wyroby medyczne, aparaturę i sprzęt medyczny, odpowiednie do rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. Dokładne wytyczne w tym zakresie określa rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 roku w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Od dnia 15 lipca 2016 roku ustał uciążliwy dla lekarzy obowiązek, jako wymóg skutecznego zarejestrowania praktyki, posiadania opinii właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o spełnieniu warunków wymaganych przy udzielaniu określonych świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń udzielanych w zakresie określonym w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty[2] co do pomieszczeń gabinetu. Począwszy od dnia 15 lipca 2016 roku, organ rejestrowy dokonuje rejestracji po odebraniu od lekarza jedynie oświadczenia, że dysponuje on pomieszczeniem odpowiadającym wymaganiom, o których mowa powyżej. W sytuacji gdy lekarz ma wątpliwości, czy konkretny obiekt spełnia wymagania, rekomendowałbym wynajęcie firmy zewnętrznej, która to oceni.

5. Sprzęt medyczny i środki lecznicze Jeśli chodzi o wymagania dotyczące praktyki lekarskiej na wezwanie, brak jest wymogu posiadania odpowiedniego pomieszczenia do wykonywania w nim tego typu praktyki. Jednak lekarz zobowiązany jest wskazać adres siedziby podmiotu leczniczego, a także miejsca przyjmowania wezwań oraz miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, produktów leczniczych i sprzętu medycznego. Przy czym mogą to być różne adresy. Z uwagi na charakter praktyki na wezwanie zgodnie z art. 18 ust. 3 pkt 2 lekarz zobowiązany jest do posiadania produktów leczniczych i sprzętu medycznego odpowiednich do rodzaju świadczeń zdrowotnych udzielanych w ramach praktyki na wezwanie. Musi on także posiadać zestaw do pierwszej pomocy medycznej w nagłych przypadkach, przy czym warunkiem rejestracji praktyki nie jest wykazanie posiadania wyżej wymienionych produktów, ale złożenie oświadczenia o spełnianiu tego wymogu.

6. Polisa OC Wykonywanie działalności leczniczej w formie praktyki lekarskiej wiąże się z koniecznością opłacenia i utrzymywania przez cały czas trwania praktyki obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmującej szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Obowiązek ubezpieczenia powstanie w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej. Począwszy od dnia 15 lipca 2016 roku, organ rejestrowy dokonuje rejestracji praktyki po odebraniu od lekarza oświadczenia, że posiada on ważną polisę OC własnej działalności leczniczej. Wprowadzając tę zmianę, zniesiono obowiązek okazania dowodu zawarcia ubezpieczenia przed dokonaniem wpisu. Ustał również uciążliwy obowiązek przedstawiania corocznie we właściwej izbie lekarskiej potwierdzenia odnowienia polisy OC. Należy odnotować, że minimalną sumę gwarancyjną ubezpieczenia i dopuszczalne wyłączenia spod ubezpieczenia określa rozporządzenie ministra finansów z dnia 22 grudnia 2011 roku w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

7. Rejestracja Dentysta może rozpocząć wykonywanie działalności leczniczej w formie praktyki dopiero po uzyskaniu wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Organem prowadzącym rejestr w stosunku do lekarza i lekarza dentysty jest właściwa ze względu na siedzibę praktyki okręgowa rada lekarska. Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej oraz rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 29 września 2011 roku w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze i wykreśleń z tego rejestru – wniosek o wpis do rejestru powinien zawierać m.in.:

■ numer prawa wykonywania zawodu,

■ formę działalności leczniczej (tj. rodzaj praktyki lekarskiej),

■ zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych (rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze, a także wykreśleń z tego rejestru wprowadza podział na: świadczenia diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne i uprawnienia do wydawania orzeczeń lekarskich),

■ NIP i posiadane specjalizacje. Wniosek o wpis do rejestru składa się w postaci elektronicznej, poprzez stronę www.rpwdl.csioz.gov.pl, i autoryzuje za pomocą bezpiecznego podpisu elektronicznego lub profilu zaufanego ePUAP. Nie ma konieczności osobistego stawiennictwa w biurze OIL. Natomiast po dokonaniu wpisu do rejestru okręgowa rada lekarska wydaje zaświadczenie o wpisie. Zgodnie z par. 16 ust. 2 rozporządzenia zaświadczenie jest wystawiane w postaci elektronicznej i generowane z systemu teleinformatycznego, nie wymaga podpisu ani pieczęci. Wpis do rejestru podlega opłacie, która zgodnie z art. 105 ust. 1 pkt 1 u.dz.l. stanowi 2 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw bez wypłaty nagród z zysku za ubiegły rok, ogłoszonego w drodze obwieszczenia przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, obowiązującego w dniu złożenia wniosku o wpis.

Plusy i minusy posiadania praktyki zawodowej

Z pewnością największą zaletą prowadzenia działalności leczniczej w formie praktyki zawodowej jest względna prostota w jej założeniu. Jednak praktyka zawodowa ma również wady. Zgodnie z art. 53 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty indywidualna praktyka lekarska nie może zatrudnić na umowę o pracę lub umowę-zlecenie, lub podobną innego lekarza w zakresie udzielania świadczeń. Wyjątkiem jest sytuacja zatrudnienia w celu odbywania stażu podyplomowego, szkolenia specjalizacyjnego lub szkolenia w celu uzyskania umiejętności z zakresu węższych dziedzin medycyny lub uzyskania umiejętności w zakresie udzielania określonego świadczenia zdrowotnego, o ile praktyka lekarska jest akredytowana do przeprowadzenia takiego typu szkoleń.

Podmiot leczniczy

Ograniczenie w postaci zakazu zatrudnienia lekarza w praktyce stanowi dużą barierę w rozwoju działalności, dlatego lekarze coraz częściej sięgają po drugą formę prowadzenia działalności leczniczej, tj. podmiot leczniczy, której ten zakaz nie dotyczy. Podobnie jak w przypadku praktyk zawodowych, również jest to tzw. działalność regulowana, co wymaga spełnienia dodatkowych wymogów i uzyskania wpisu w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W przypadku podmiotów leczniczych mamy do czynienia z dowolnością formy prawnej, w której prowadzona jest działalność gospodarcza: zatem podmiotem leczniczym może być jednoosobowy przedsiębiorca, spółka osobowa, jak również spółka kapitałowa. Daje to w praktyce możliwość rozwoju, tworzenia szerszych struktur organizacyjnych i pozyskania kapitału. Czynności i wymogi w stosunku do podmiotu leczniczego są w pewnej mierze podobne do wymogów wobec praktyk. Organem rejestrowym i kontrolnym w przypadku podmiotów jest wojewoda właściwy ze względu na siedzibę podmiotu leczniczego. Wniosek składa się wyłącznie elektronicznie za pośrednictwem strony www.rpwdl.csioz.gov.pl. Uzyskanie wpisu jest poprzedzone spełnieniem przez podmiot leczniczy następujących wymogów:

■ posiadanie pomieszczeń lub urządzeń odpowiadających wymogom ustawy o działalności leczniczej, koniecznych do prowadzenia działalności w zadeklarowanym zakresie,

■ używanie i przechowywanie wyrobów medycznych zgodnie z wymaganiami ustawy z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycznych,

■ zapewnienie udzielania świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach,

■ posiadanie polisy OC obejmującej szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Wpis do rejestru podlega opłacie, która zgodnie z art. 105 ust. 1 pkt 2 u.dz.l. stanowi 10 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw bez wypłaty nagród z zysku za ubiegły rok, ogłoszonego w drodze obwieszczenia przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, obowiązującego w dniu złożenia wniosku o wpis.

Praktyka zawodowa czy podmiot leczniczy

Przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę to, że podmiot leczniczy jest formą prowadzenia działalności leczniczej dla bardziej rozbudowanych struktur. Umożliwia zastąpienie własnej pracy pracą innych lekarzy oraz prowadzenie działalności w dowolnie wybranej formie prawnej. Jest to z pewnością wygodniejsza forma w przypadku posiadania kontraktu z NFZ. Wbrew obiegowym opiniom przekształcenie praktyki zawodowej w podmiot leczniczy przy założeniu tożsamości udzielanych świadczeń zdrowotnych nie jest skomplikowane. Aby przejść przez przekształcanie, należy zmienić organ rejestrowy, tj. złożyć wniosek o wykreślenie praktyki zawodowej we właściwej izbie lekarskiej i uzyskać wpis podmiotu leczniczego do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Należy pamiętać, że proces ten wiąże się z koniecznością zakupu nowej polisy OC dotyczącej podmiotu leczniczego. Pomieszczenie, którym dysponuje lekarz, powinno spełniać wymogi dla prowadzenia w nim nowej działalności. W przypadku zachowania tożsamości świadczeń w większości wypadków warunki te zostaną zachowane. W związku z przekształceniem mogą się pojawić różne pytania: Czy jako lekarz mogę mieć praktykę lekarską i podmiot leczniczy? Pytanie wymaga szerszego kontekstu. W przypadku lekarza posiadającego indywidualną praktykę lekarską oraz podmiot leczniczy w ramach indywidualnej działalności gospodarczej o tożsamym zakresie udzielanych świadczeń – nie ma sensu utrzymywać dwóch wpisów w OIL oraz u właściwego wojewody, tym bardziej że wiąże się to z obowiązkiem opłacania dwóch polis OC. W takim przypadku rekomendowanym działaniem byłby wybór jednej formy. Możliwa jest jednak sytuacja, w której lekarz, będący właścicielem podmiotu leczniczego, np. POZ-u, jest zainteresowany jako specjalista w danej dziedzinie udzielaniem świadczeń zdrowotnych na kontrakcie w innym podmiocie leczniczym i w tym celu posiada praktykę wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład. Czy przekształcenie praktyki zawodowej w podmiot leczniczy jest możliwe, jeśli mój gabinet znajduje się na I piętrze i nie jest wyposażony w windę? Wymogi dostępności, np. winda, są związane z warunkami NFZ i kontraktowaniem świadczeń – czego ten artykuł nie porusza. W zakresie wymagań ogólnoprzestrzennych kwestię tę reguluje rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 roku w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Zakres rozporządzenia dotyczy zarówno praktyk, jak i podmiotów leczniczych. Co do różnic w wymaganiach dotyczących wyżej wymienionego rozporządzenia, przy założeniu tożsamości zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych dla praktyki lekarskiej i podmiotu leczniczego, one właściwie nie istnieją. Jedyna różnica dotyczy wymagań ogólnoprzestrzennych, o których mowa poniżej. Czy mogę przekształcić gabinet znajdujący się w moim domu w podmiot leczniczy? W stosunku do praktyk zawodowych rozporządzenie stanowi, że dopuszcza się lokalizowanie pomieszczenia, w którym jest wykonywana praktyka zawodowa, w lokalu mieszkalnym, pod warunkiem zapewnienia wyodrębnienia tego pomieszczenia od pomieszczeń innych użytkowników lokalu. W takim przypadku wyodrębnienie może oznaczać konieczność zamontowania drzwi lub ścianki działowej. W przypadku podmiotu leczniczego dopuszcza się lokalizowanie pomieszczeń podmiotu wykonującego działalność leczniczą w budynku o innym przeznaczeniu, pod warunkiem całkowitego wyodrębnienia. Możliwe jest zatem wyodrębnienie z części mieszkalnej domu pomieszczeń z przeznaczeniem na podmiot leczniczy – pod warunkiem przebudowy. Całkowite wyodrębnienie będzie oznaczało w praktyce przebudowę, posadowienie nowej ściany i trwałe oddzielenie części mieszkalnej. Taka zmiana może być więc dopuszczalna, co oczywiście zależy również od warunków budowlanych, wymaga jednak wcześniejszego przygotowania, konsultacji z architektem i może się wiązać także ze spełnieniem wymogów prawa budowlanego, np. uzyskania pozwolenia na budowę.

 

Tekst ukazał się w Medical Tribune Stomatologia (nr 4/2017)

Stan prawny aktualny na 1 styczeń 2020 r. 

 

r. pr. Paweł Lenartowicz